"אם אתה לא יכול לנצח אותם - הצטרף אליהם!" המוטו הריאליסטי הזה הנחה כנראה את שומרי משקל (WeightWatchers), חברת הבריאות והתזונה העולמית שהוקמה בארה״ב בשנות ה־60, להודיע כי תשלב תרופות הרזיה בתוכניות שלהם. החברה, שהתמקדה במשך שנים בהורדת משקל באמצעות מעקב אחר תזונה, דירוגי מזונות, תמיכה קבוצתית ואפליקציות שונות, הבינה שאם לא תצטרף לגל, היא פשוט תישאר מאחור.
רק לשם ההמחשה - מונג'רו (Mounjaro), תרופת הדגל להרזייה של אלי לילי האמריקאית, מכרה ב-11.5 מיליארד דולר ב-2024; וויגובי, תרופת הדגל של נובו נורדיסק מדנמרק, מכרה באותה שנה בכ-9.8 מיליארד דולר. שתי התרופות צפויות לשמור על צמיחה דו-ספרתית גלובלית, עם כניסה לשווקים חדשים כמו השוק ההודי במרץ (מונג'רו) וביוני (וויגובי) השנה.
שיעורי ההשמנה העולמיים שולשו מ-1980
לפי ארגוני בריאות וכלכלה המובילים כמו WHO ו־OECD, אנחנו מצויים כיום בעיצומה של מגפת השמנה עולמית, המוגדרת כאחת מבעיות הבריאות החמורות ביותר במאה ה-21. מעל מיליארד בני אדם בעולם סובלים מהשמנה (BMI גדול או שווה ל-30), מהם כ־650 מיליון מבוגרים ו-340 מיליון ילדים, מהם כ-39 מיליון בגילאי 0–5. כ־2.6 מיליארד בני אדם סובלים מעודף משקל (BMI גדול או שווה ל-25), יותר משליש מאוכלוסיית העולם! שיעורי ההשמנה שולשו מ-1980.
"גם בישראל זו ממש מגפה דוהרת", אומרת ד"ר סיגל פרישמן, דיאטנית ראשית בבתי החולים של קופת חולים כללית. "מעל 60% מהאוכלוסייה כאן סובלים מעודף משקל ויותר מכך. ומה שאפילו יותר מטריד, אנחנו רואים כיום עודף משקל אצל יותר מ-30% מהילדים".
לדברי פרישמן, ההשמנה הוגדרה כמחלה רק השנה בישראל, הרבה אחרי שאר העולם המערבי. די מפתיע בהתחשב בכך שמדובר בתופעה עמוסה בתחלואה קשורה כמו דום נשימה, מחלות לב, סרטן, שחיקת מפרקים, הפרעות פריון, הפרעות שינה ועוד מכל טוב. "הרבה אנשים עדיין רואים בהשמנה עניין אסתטי בלבד", היא מציינת, "אבל כל הרופאים והתזונאים שעוסקים בתחום מבינים שזה בעיקר עניין רפואי, עם השלכות חשובות ביותר".

"צפויות עוד הפתעות רבות"
הכניסה של התרופות החדשות לשוק הישראלי בשנה האחרונה, שינתה ועדיין משנה באופן עמוק - שעדיין לא התברר במלואו, את ענף הדיאטות והתזונה. בין השאר היא משפיעה על עבודתם של הדיאטנים הקליניים ויועצי התזונה למיניהם, שצריכים להתרגל לעולם החדש.
"כשנכנסתי למקצוע הדיאטנית היו תרופות אחרות לגמרי, עם השפעה מועטה על ההרזיה עצמה", נזכרת דנייל חרמון, דיאטנית קלינית עם ותק של יותר מ-20 שנה, על סף סיום דוקטורט בתזונה גנטית באוניברסיטת אריאל ועם נוכחות בולטת במספר נכסי מדיה דיגיטליים.
חרמון, שעבדה במשך שנים עם בית החולים בילינסון ועם קופת חולים כללית, מספרת כי "אחת התרופות הראשונות להרזיה אף הוצאה מהשוק, כי גרמה לנטייה לאובדנות. אלה היו ימי השיא של הניתוחים. היום נראה כאילו אנחנו בשיא מבחינת התרופות, אבל ממה שאני רואה ושומעת בכנסים בחו"ל צפויות עוד הפתעות רבות בתחום זה".
את משלבת תרופות הרזייה בטיפולים שלך?
"בהתחלה לא מיהרתי לעשות את זה, אבל היום כבר הצטברה ספרות מקצועית רבה ואנחנו רואים שיש יתרונות ברורים לתרופות ההרזיה. אני רואה בהן כלי עזר ויודעת למי מהמטופלים שלי הן יעזרו - ולמי לא".
למי זה מתאים?
"יש לי מטופלים בקליניקה שאני מכירה כבר שנים, אני מכירה את הרגלי האכילה שלהם מילדות. בשבילם התרופות הן בשורה מצוינת. אלה אנשים שניסו מספר גדול של דיאטות לאורך השנים, היו בהמון תוכניות תזונה, השקיעו מאמצים, ניסו והראו מוטיבציה, אבל כנראה שיש להם איזשהו מצב של רעב שמכשיל אותם. זה רעב גבוה באחוזים ניכרים מאנשים אחרים - וקשה לנו להבין את זה, אם אנחנו לא נמצאים ממש בתוך הראש של אותו בנאדם. אלה בדיוק האנשים שיכולים ליהנות מהתרופות החדשות".
חרמון מספרת כי כיום היא "לא מסתכלת רק על משקל, אלא גם על מצבים נלווים. למשל - מטופל יכול להיות בעודף משקל לא קיצוני, BMI בסביבות 27-28, אבל אם יש לו גם היקף מותן גבוה, אחוזי שומן גבוהים, יתר לחץ דם, מדדים גבוהים של סוכר, שומנים בדם, כבד שומני - בכל המקרים האלה הוא עשוי לצאת נשכר מטיפול בתרופות הרזיה. הוא עשוי להרוויח מהן משהו הרבה יותר משמעותי מירידה במשקל".

בתנאי שהוא משלים עם כך שהשמנה היא מחלה כרונית, לכל החיים.
"זו אכן מחלה כרונית, וההתוויה לתרופות ההרזיה היא לכל החיים. ההשמנה גורמת נזק מצטבר, היא מגבירה דלקתיות ומשפיעה על הלב, הכבד, הכליות, המערכת ההורמונלית. צריך לנהל את המחלה הזו בדיוק כפי שמנהלים סוכרת, כי אין כאן זבנג וגמרנו, אין תרופה שאם נותנים אותה המחלה עוברת. זו מחלה שדורשת ניהול לטווח ארוך. מעבר להיבטים התזונתיים והתרופתיים צריך לשים לב גם להיבט הנפשי, כי להשמנה נלווית סטיגמה שמוסיפה גם מועקה נפשית. הניהול הזה צריך להתבצע על ידי צוות רפואי, תוך הערכת סיכונים וניטור מדדים.
"בפועל, מטופלים רבים לא מצליחים להתמיד עם התרופות - ובדרך כלל גם מוסיפים אחר כך את המשקל שאיבדו. חלקם מפסיקים בגלל תופעות לוואי כמו בחילות והקאות או בגלל שהתרופה ניתנת בזריקה לבטן, אבל יש כאן גם עניין כלכלי. למרות ההשתתפות של קופות החולים במסגרת הביטוחים המשלימים, להחזיק טיפול מתמשך בתרופות הרזיה זה עניין של מאות שקלים בחודש. יש גם לא מעט מטופלים שמאמינים שאם רק יצליחו להוריד משקל בבוסט ראשוני עם התרופות, אחר כך כבר הם כבר יצליחו לשמור לבד על הקיים. הם רואים בתרופות פתרון קסם - והן ממש לא".
"הכי קל להישאר עם הגלידה והצ'יפס"
פרישמן, דיאטנית ותיקה ומנוסה ביותר שראתה כבר כמעט הכל ב-60 שנות חייה, מסכימה. "אני תמיד מאמינה בשינוי התנהגותי, אבל בהורדת משקל מדובר ממש בשינוי תפיסתי ועבודה נורא קשה שצריך להתמיד בה לאורך השנים, לכל החיים, בעוד שאנשים רוצים זבנג וגמרנו", היא אומרת.
איך את מתייחסת כיום לתרופות ההרזיה?
"הן עוזרות לך קודם כל להאמין שאתה מסוגל, כי פתאום אתה יורד במשקל יותר מהר, פתאום אתה פחות רעב. מעבר לכך, זה באמת נותן תוצאות. כלומר, יש כאן גם עידוד התנהגותי וגם תוצאות, אבל חייב להתלוות לזה ייעוץ תזונתי. כל הרופאים הרציניים, האנדוקרינולוגים שמטפלים בתרופות הרזיה, מחייבים את המטופלים שלהם להגיע לדיאטנית, לא כחותמת גומי אלא כדי שהדיאטנית תראה שהמשתמש בתרופה אוכל בריא.
לדברי פרישמן, "הכי קל כשלוקחים תרופת הרזיה להישאר עם הגלידות, העוגות והצ'יפס, אבל האוכל הזה שהרבה מאוד אנשים אוהבים לא מספק רכיבים טובים לגוף. אנחנו נתקלים לא מעט באנשים שמסרבים לראות דיאטנית, לא אוכלים נכון ונופלים לחוסר בוויטמינים, מינרלים ודברים אחרים. זה כבר קרה בהיקפים גדולים גם בסיבוב הקודם, עם הניתוחים. אם המטופל לא מלווה על ידי דיאטנית קלינית, שדואגת לבדיקות דם תקופתיות ועוקבת שאין לו חוסרים, עלולות להתפתח מחלות אחרות מלבד השמנה".
מה בעצם התרופות האלו עושות לגוף שלנו?
"הן מחקות או מחזקות הורמון שנקרא GLP-1, שגורם לכמה שינויים בגוף. קודם כל, זה מכניס את הגלוקוז לתוך התאים יותר ביעילות. מעבר לכך, ההורמון מפחית את תחושת הרעב במוח ויוצר תחושת שובע. כמו כן, הוא מאט את המעבר של האוכל מהקיבה למעי, מה שגורם לאנשים שוב להרגיש שובע, אבל לפעמים גם בחילות. יש מטופלים שמגיבים בבחילות קשות ולא מסוגלים להמשיך לקחת את תרופות ההרזיה. זה לא עושה להם טוב, הם לא רוצים להמשיך וחוזרים לשיטות הישנות או להשמנה".

"כבר לא מאבק בלתי אפשרי"
פרישמן נוקבת בנתון של כ-15% מהמטופלים שלא מגיבים טוב לתרופות החדשות. ג', בן 40 מאזור המרכז המטופל כבר שלושה חודשים בתרופות הרזיה, הוא כנראה לא אחד מהם. "אני מאוד מתחבר להסברים על כך שהשמנה היא בעצם מחלה, שצריך להתמודד איתה בכמה חזיתות", הוא אומר. "מהיום שאני זוכר את עצמי אני מתמודד עם עודף משקל. עקרונות המלחמה היו תמיד ברורים לי, אבל התחושה היא שתמיד משהו הפריע לי להשיג את המטרה. גם בתקופות ששמרתי על תזונה קפדנית ופעילות גופנית עצימה, תהליך הירידה והשמירה על כך היה קשה מאוד. לפני כשנתיים החלפתי רופא משפחה, כשהוא שם לב לקפיצות המשמעותיות במשקל שלי, הוא הציע לי לנסות להיעזר בתרופת הרזיה. לא זנחתי את התזונה הנכונה ואת הספורט, אבל עכשיו יש לי משהו שאפשר לשמור עליו ולא רק מאבק בלתי אפשרי".
הפעם זה יחזיק יותר זמן מדיאטות קודמות?
"זו שאלה מצוינת. אני לא מטופל מספיק זמן בתרופה כדי לדעת. יחד עם זאת, אני רואה בני משפחה אחרים שלי שמטופלים בתרופות הללו במשך תקופה ארוכה אחרי שכבר הרימו ידיים, אז אני יכול לומר שאני מלא תקווה בנושא".
אתה בעד שילוב בין תרופות לשינויים התנהגותיים?
"אני יכול לדבר רק בשם עצמי, כי אני לא יודע איך הדבר משפיע על מטופלים אחרים, אבל התשובה שלי היא חד משמעית - כן. לא מדובר בתרופת פלא, שברגע שמתחילים איתה הבטן נעלמת, אלא בתהליך כולל שמסייע במאבק בהשמנה".
חווית תופעות לוואי בתרופות? עד כמה זה הפריע לך?
"מטופלים רבים מדווחים על תופעות שונות. אישית, חוויתי בחילות ושינויים במערכת העיכול, אבל לא ברמה שהפריעה לי בשגרה".
מקצוע הדיאטניות - האם הוא עומד לדעתך להיעלם מהעולם?
"לא חושב. כל חיי סבלתי מהשמנה, התזונאיות והתזונאים היו ועדיין הינם חלק בלתי נפרד מההתמודדות. מאחר שהמאבק שלי בהשמנה הוא רב-חזיתי, התזונאים מדריכים ומלווים בכל הקשור למזונות שאנחנו מכניסים לגוף, הם אומרים מה נכון לנו ומה מזיק. ואני לא רואה איך הם נעלמים מחיינו. להיפך".

להידרדר ל-500 קלוריות ביום
חרמון לא מסוגלת לדמיין עולם נטול דיאטניות קליניות. לתפיסתה, זו עולם מסוכן ביותר שבו אספקטים של נראות ואסתטיקה הם הצרה הכמעט אחרונה של המטופלים. "אנשים שמחפשים שינוי מהיר מקווים שאולי יוכלו לדלג על שינויים התנהגותיים כמו כניסה למשטר של פעילות גופנית ותזונה נכונה", היא מסבירה. "לכן, גם אם הם מצליחים לרדת מהר במשקל - ולתרופות יש אפקט דרמטי בהקשר זה - הם עלולים לסכן את עצמם במישורים אחרים כמו שמירה על בריאות השלד ושמירה על מסת שריר. אנשים לא מבינים כמה חשובה מסת השריר וכמה מהר היא יורדת כשאנחנו יורדים במשקל. אסור להתפתות לירידה מהירה במשקל, כי יש לה מחירים כבדים - ואסור בתכלית האיסור להיכנס לתהליך הזה בלי ליווי של דיאטן או דיאטנית".
למה זה כל כך מסוכן?
"אנחנו חיים בתקופה בה כל רופא יכול לרשום תרופות הרזיה. מי שלא מקבל במקביל ליווי תזונתי ותוכנית של פעילות גופנית, חושף את עצמו למגוון סיכונים. התרופות מדכאות תיאבון אצל מטופלים ועלולות להביא אותם למצב שבו הם צורכים רק 500 קלוריות ביום, לעומת 1,600-2,000 לאדם בוגר שאינו בדיאטה. 500 קלוריות ביום זה תפריט של הרעבה, זו כמות קלוריות שאין סיכוי לקבל בה את הוויטמינים, המינרלים והחלבונים שהגוף שלנו זקוק כדי לשמר תפקוד בסיסי. אחת המשימות הכי חשובות שלי בעבודה עם אנשים שמקבלים תרופות הרזיה, זה לשמור על הדרישה היומית של הגוף לחלבון, שלפעמים היא יותר גדולה מהרגיל בגלל הירידה במשקל".
תפקיד הדיאטנים מצטמצם, עכשיו כשתרופות ההרזיה שולטות?
"אם כבר, התפקיד שלהם עוד יותר חשוב כיום. הדיאטנים צריכים ללוות את המטופלים כבר מההתחלה, כשמתחילים לקחת תרופות הרזיה. בשלב זה צריך לראות מהם מדדי הכניסה מבחינת הרכב גוף: מהי מסת השומן שלו, מהי מסת השריר, צפיפות עצם אצל מבוגרים. נרצה לקחת לו גם אנמנזה תזונתית (איסוף מידע מהמטופל), כדי להבין איך נראה היומיום שלו מבחינת אכילה, מה הוא מקבל מבחינת פחמימות, שומנים, חלבונים, ויטמינים, מינרלים, סיבים, נוזלים. אנחנו צריכים לדעת גם מה המדדים המטאבוליים שלו, כלומר שומנים בדם, סוכרים. הדיאטנים הם חלק חשוב ואינטגרלי, כי הם יודעים להעריך מה מצבו התזונתי של המטופל ולראות האם יש לו חוסרים תזונתיים עוד לפני הכניסה לטיפול התרופתי, שעלול להכניס אותו לחוסרים גדולים עוד יותר. נוכחות הדיאטנים בתהליך מונעת תרחישים קשים כאלה".
רופאים צריכים לחייב ליווי תזונתי עם לקיחת התרופות?
"בהחלט כן. כשרופא נותן מרשם לתרופות הרזיה, הוא צריך להדגיש שליווי תזונתי הוא חובה, זו בכלל לא שאלה. הליווי נועד להגן על המטופל מפני כל אותן תופעות מסוכנות, שלא קורות בגלל התרופות עצמן, אלא בגלל הירידה המהירה במשקל והחסך הקלורי. בסופו של ההצלחה הרבה יותר משמעותית עם ליווי ורופאים רבים מבינים את זה, אבל לפעמים זה נופל בין הכיסאות, למשל בגלל העומס על הרופאים בקופות החולים. לכן, הדרישה לנוכחות דיאטנים בתהליך צריכה לבוא גם מחברות התרופות".
ד"ר פרישמן מבקשת לנסות להסתכל על הדברים בפרספקטיבה רחבה יותר. נכון, ההתלהבות מתרופות ההרזיה החדשות בשיאה ולפעמים נראה כי תחת כל עץ רענן איזה שמנמן או שמנמנה מזריקים לבטן ומתחטבים מיידית, אבל המציאות, כרגיל, הרבה יותר רב-משמעית, עם 50 גוונים (לפחות) של אפור.
"כשהתחלתי ללמוד את התחום, לפני הרבה שנים", היא נזכרת, "אפילו לא למדנו על השמנה או על ירידה במשקל. למדנו על חולי דיאליזה, חולים אונקולוגיים ותזונה קלינית במחלות. אז לא, המקצוע שלי לא ייעלם וגם בנושא הירידה במשקל אני לא רואה את כולם מזריקים, גם בגלל המחסום של מחירי התרופות הגבוהים, גם עם המימון החלקי של הביטוחים המשלימים".
את רואה הרבה מטופלים שרואים בתרופות ההרזיה פתרון קסם?
"אני רואה בעיקר הרבה מטופלים שהתרופות לא עובדות עליהם. אני ממש רוצה לעבור עוד 20 שנה עם התרופות האלה ולראות לאן זה יתפתח. כרגע אני קצת מבוהלת מזה שמביאים כל הזמן תרופה יותר טובה ויותר טובה. מניסיוני, כל פעם שיש משהו חדש יש התלהבות מטורפת ורואים שיא של עיסוק בדבר החדש. זה כבר קרה לנו עם הניתוחים, שנמצאים כיום בירידה חדה בגלל התרופות. אבל, אחרי ההתלהבות כל השיאים דועכים, אז בואו נחכה רגע לפני שאנחנו קושרים סרטים ומכריזים על חיסול ההשמנה בכל העולם. אני עוד לא רואה את זה קורה".
תגובות